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Levonorgestrel post-coitale: una lettura aggiornata della letteratura medica PDF Stampa E-mail

 

LevonorgestrelSin dalla prima segnalazione in letteratura nel 1964, l’utilizzo di preparati ormonali volti ad impedire la gravidanza dopo un rapporto sessuale ha alimentato un acceso confronto scientifico e bioetico. Per questo genere di prodotti è stato internazionalmente utilizzata la denominazione di “contraccettivi d’emergenza”, intesi, secondo l’Organizzazione
Mondiale della Sanità, come quei “metodi di riserva per emergenze contraccettive che le donne possono usare entro i primi pochi giorni dopo un rapporto non protetto per impedire una gravidanza indesiderata”.


Questa definizione è direttamente tributaria del cambiamento avvenuto nel 1965 per opera dall’Associazione dei ginecologi americani (ACOG) che stabilì il concepimento come momento dell’annidamento dell’embrione nell’utero ma terno e la gravidanza come periodo che inizia dal concepimento. Lo studio dei processi che portarono a tale mutamento non può fare a meno di individuare l’interesse ad includere tra i contraccettivi anche presidi ad attività anti-nidatoria tra le spinte decisive che determinarono quel cambiamento.

 

Indicare come contraccettivi prodotti anche solo potenzialmente in grado di esplicare parte della propria azione ostacolando l’annidamento dell’embrione rischia di essere fuorviante in primis per un numero considerevole di donne per le quali la vita inizia al momento dell’unione dello spermatozoo con la cellula uovo e che non desidererebbero
assumere farmaci in grado, anche solo potenzialmente, di interferire con il processo di sviluppo vitale dell’embrione. A questo proposito la letteratura è chiara ed esistono
almeno cinque studi che, in paesi e contesti diversi, hanno registrato la posizione di queste donne che, se non tenuta dal medico in debito conto, rischia di realizzare una chiara violazione del dovere al consenso informato.


Dal luglio 1999 negli Stati Uniti e dal settembre 2000 in Italia è disponibile una preparazione contenente 1,5 mg. di levonorgestrel per uso post-coitale (LNGpc) sperimentata in un trial clinico sponsorizzato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Da allora molte conoscenze si sono progressivamente accumulate ed oggi è possibile chiarificare almeno alcuni dei numerosi aspetti, molti dei quali rimangono ancora controversi.


L’efficacia del levonorgestrel post-coitale.
Sulla base del primo studio di ampie proporzioni, il LNGpc è stato ritenuto un metodo capace di evitare l’85% delle gravidanze se assunto entro 72 ore dal rapporto con un’efficacia massima del 95% per assunzioni entro le prime 24 ore progressivamente decrescente col passare delle ore. Il LNGpc non è mai stato testato contro placebo nel modello umano, ma oggi si ritiene che l’efficacia del metodo sia significativamente minore rispetto a queste cifre, sia perché successivi trial che hanno adottato il medesimo protocollo sperimentale hanno fornito risultati di efficacia inferiori, sia perché gli studi sull’efficacia anti-ovulatoria hanno evidenziato la scarsa capacità d’influenzare i normali processi fisiologici quando l’assunzione avviene a ridosso dell’ovulazione, cioè quando maggiori sono le probabilità di gravidanza, sia per l’assenza di qualsiasi effetto a livello di popolazione derivante dalla diffusione del LNGpc misurato come riduzione delle gravidanze indesiderate e degli aborti. A questo proposito infatti la più recente
revisione effettuata secondo i criteri della Cochrane ha confermato tutte le precedenti rilevazioni che negano alla somministrazione in anticipo (advance provision) del LNGpc un effetto sulle gravidanze e gli aborti.

 

Attualmente anche il secondo “dogma” è messo in discussione; vi sono seri dubbi infatti che il metodo veda ridurre in modo significativo la sua efficacia ritardandone l’assunzione, almeno fino al quarto giorno. Queste sono infatti le conclusioni di una recente revisione dei dati derivanti dall’analisi combinata dei quattro studi patrocinati dall’OMS per un totale di 6794 donne, i cui tassi di gravidanza per assunzioni della pillola nei giorni 2, 3 e 4 dal rapporto sessuale non sono risultati si gni fica tivamente maggiori rispetto a quelli registrati quando l’assunzione è avvenuta entro le prime 24 ore. Questo risultato contribuisce a porre in dubbio l’idea che l’unico meccanismo d’azione del LNGpc sia quello anti-ovulatorio. Si è infatti detto che se il farmaco avesse effetti anti-nidatori non si dovrebbe registrare la riduzione d’efficacia col passare delle ore dal rapporto sessuale. Questo dato fa inoltre decadere la presunta caratteristica di urgenza della prestazione.

 

Il meccanismo d’azionedel lnGpc.
Contrariamente a quanto ritenuto in passato sulla base di studi in vitro oggi sappiamo che il LNGpc non esercita alcun effetto sui processi di capacitazione degli spermatozoi e sulla capacità di fecondazione. Alcuni studi volti a verificare la capacità di adesione dell’embrione ad una matrice tissutale tridimensionale di endometrio, peraltro dai contenuti bioetici discutibili, hanno condotto gli autori ad escludere per il LNGpc la capacità d’interferire sui processi di annidamento embrionale. È sorprendente come i limiti metodologici dello studio e l’assai arbitraria interpretazione dei risultati, abbiano suscitato così poca attenzione da parte degli autori del position statement sull’argomento FIGO-ICEC. Come è stato notato da Mozzanega e Cosmi, “I prelievi bioptici erano stati effettuati durante la fase luteale di cicli normali non trattati” e quindi l’endometrio non
era stato esposto all’azione del LNG nella fase pre/peri-ovulatoria, come invece avviene nelle normali condizioni d’impiego. Aggiungiamo noi il non trascurabile particolare che lo studio in questione è privo di analisi di potenza statistica la cui assenza non consente in alcun modo di affermare che la differenza di adesione di 6 embrioni su 14 (43%) incubati con LNG e 10 su 17 (59%), non essendo statisticamente significativa, è nulla; sarebbero infatti servite almeno 333 osservazioni. Lo studio condotto da Noè e collaboratori non ha evidenziato una differenza statisticamente significativa tra il numero di gravidanze registrate nel gruppo di donne che ha assunto il LNGpc dopo l’ovulazione e il numero di gravidanze attese in assenza dell’assunzione della molecola. Anche in questo caso i risultati hanno condotto gli autori a concludere che il LNGpc non esplichi azioni post-ovulatorie.

 

Ancora una volta si deve però notare una certa superficialità nel trarre conclusioni forti da evidenze deboli. Da un lato infatti gli autori costruiscono le loro convinzioni su modelli probabilistici di gravidanza elaborati da Wilcox su poche decine di casi (complessivamente 129 cicli e 34 gravidanze con un range di gravidanze per singolo giorno
oscillante tra 1 e 11), dall’altro, differentemente dal modello revisionale in cui la probabilità di gravidanza era misurata a 6 settimane dall’ultima mestruazione, nel loro studio Noè e coll. effettuavano tale valutazione al momento in cui si sarebbe dovuto verificare la mestruazione, sottostimando così il numero di gravidanze attese. In base al campione quindi, il numero di gravidanze attese non sarebbe dovuto essere quello riferito dagli autori pari a 8,7, ma un numero compreso tra 8,7 e 13,8 (numero di gravidanze attese effettuando il test nella finestra di tempo corrispondente all’impianto). Ancora una volta gli autori non hanno effettuato alcuna analisi di potenza statistica;
se lo avessero fatto si sarebbero resi conto che per affermare l’ipotesi nulla, cioè per affermare che il LNGpc somministrato dopo l’ovulazione non ha alcun effetto, avrebbero dovuto arruolare migliaia di donne.

 

Conclusioni.
Queste informazioni, di matrice puramente medico-scientifica, crediamo offrano un significativo elemento di riflessione al dibattito più strettamente bioetico riguardo la prescrizione del LNGpc e in particolare la possibilità da parte dei medici di astenersi dalla prescrizione di una molecola sulla base sia del convincimento clinico che della posizione di coscienza tutelata dall’articolo 22 del codice di deontologia medica.

 

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